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Estado Civil* Estado Civil SOLTERO(A) CASADO(A) VIUDO(A) DIVORCIADO(A) CONVIVIENTE(A) SEPARADO(A)

País* Pais PERÚ ESTADOS UNIDOS BRASIL ARGENTINA CHILE COLOMBIA ECUADOR VENEZUELA BOLIVIA URUGUAY PARAGUAY ALEMANIA ESPAÑA MEXICO CANADA CROACIA ITALIA COSTA RICA RUSIA SUIZA RUMANIA CUBA

Nacionalidad* Nacionalidad PERUANO(A) ALEMAN(A) COLOMBIANO(A) CHILENO(A) ARGENTINO(A) CANADIENSE CROATA RUSO(A) RUMANO(A) VENEZOLANO(A) CUBANO(A)

Departamento* Departamento AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI

Provincia* Provincia

Distrito* Distrito

Departamento* Departamento AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI

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